Türk Toraks Derneği’ nin Elektronik Sigara ve Isıtılmış Tütün Ürünleri Hakkında Görüş Raporu

Pelin DURU ÇETİNKAYA, Pınar PAZARLI BOSTAN, Banu SALEPÇİ, Aslı GÖREK DİLEKTAŞLI, Osman ELBEK, Çağla UYANUSTA KÜÇÜK, Dilek KARADOĞAN, Seren ARPAZ, Seyhan DÜLGER, M. Atilla UYSAL, Esra UZASLAN, Cengiz ÖZGE, Oğuz KILINÇ, Elif DAĞLI

Giriş: Her yıl dünyada 8.5 milyondan fazla insanın ölümüne yol açan tütün bağımlılığı küresel düzeyde önlenebilir bir halk sağlığı sorunudur. Tütün endüstrisi, bir yandan sigarayı bırakmak isteyen kişileri hedef alarak, sigara bırakma yöntemi olarak lanse ettikleri elektronik sigara, ısıtılmış tütün ürünlerini pazarlayarak, bir yandan da gençleri hedef alarak insanların hayatları pahasına kazançlarını arttırmaya devam etmektedirler.

Dünya genelinde elektronik sigara (e-sigara) ve ısıtılmış tütün ürünlerinin kullanımı, daha önce sigara içmemiş gençler arasında hızla artmaktadır. Ülkemizde 2013 yılında yasada yapılan değişiklik ile e-sigara reklamı, kapalı yerlerde içilmesi ve satılması yasaklanmıştır ancak günümüzde e-sigara ve ısıtılmış tütün ürünlerinin satışı, yasal olmamasına rağmen internetten ve tütün satış noktalarından gerçekleşebilmektedir.

Misyonu ulusal akciğer sağlığını korumak ve geliştirmek olan Türk Toraks Derneği, bu ürünlerin sağlık zararları konusundaki artan bilimsel kanıtlardan kaygı duyarak, kamuoyunu ve karar vericileri uyarmakta ve önlem alınmasını talep etmektedir.

Elektronik sigaranın ve ısıtılmış tütün ürünleri kullanım yaygınlığı

Amerika Birleşik Devletleri'ndeki lise öğrencileri arasında e-sigara kullanımı, 2011 yılında % 1,5 iken 2020' yılında % 19,6'ya yükselmiştir. 2014 yılından 2020 yılına kadar olan süreçte aromalı e-sigara kullanıcılarının genel oranı % 65,1'den % 84,7'ye yükselmiştir. 2016’da, ABD'deki ortaokul ve lise öğrencileri arasında en yaygın kullanılan tütün ürününün e-sigara olduğu bildirilmiştir.

18-20 yaşındaki yetişkinlerin % 20’sinden fazlası e-sigarayı en az bir kez denemektedir. 3925 çocuk ve ergeni kapsayan, 69 ülke ve bölgeyi temsil eden 26 ulusal anketten derlenen verilere göre, nikotin içeren ve içermeyen elektronik dağıtım sistemlerinin kullanım yaygınlığı % 17,2 olarak bildirilmiştir. Bu sonuç, dünya genelinde neredeyse her 5 çocuk/ergenden 1’inin nikotin içeren elektronik dağıtım sistemleri ile tanışık olması demektir. Ülkemizde yapılan anket çalışmalarında da e-sigaranın gençler arasında yaygın olarak kullanıldığı tespit edilmiştir.

Elektronik sigaranın ve ısıtılmış tütün ürünlerinin içeriği:

Nikotin konsantrasyonları büyük ölçüde farklılık gösteren e-sigaralarda propilen glikol, gliserol, etilen alkol, polietilen glikol (PEG400), diasetil dietilen glikol, amino-tadalafil, rimonabant, cannabibinoid, nitrozaminler, formaldehit, asetaldehit keton, civa, tetrametilpirazi, kurşun, nikel, krom, nikotin, yapay aromalar olmak üzere çok çeşitli kimyasallar bulunmaktadır.  Isıtılmış tütün ürünleri elektronik olarak kontrol edilen bir ısıtma sistemi ile tütün yakmadan nikotin açığa çıkaran ürünlerdir. Tüm tütün ürünleri gibi toksiktir ve kanserojenler içerir.

Elektronik sigaranın ve ısıtılmış tütün ürünlerinin sağlık etkileri:

E-sigarada bulunan çeşitli kimyasalların yanısıra özellikle aroma verici katkı maddelerinin de insan embriyo kök hücreleri, fare nöral kök hücreleri ve insan pulmoner fibroblastları üzerine sitotoksik etkisi gösterilmiştir. Deneysel çalışmalarda beyin gelişimine nörotoksik etkisi olduğu ve annenin e-sigara içmesinin çocukta davranışsal ve kognitif değişikliklere yol açabileceği bildirilmiştir. E-sigaranın, başta solunum ve kardiyovasküler sistemler olmak üzere karaciğer, böbrekler ve sinir sistemine de zararları vardır. E-sigara bağışıklık sistemini olumsuz etkileyerek, zatürre gibi alt solunum yolu infeksiyonları riskini de arttırmaktadır. Ayrıca EVALI (e-cigarette and vaping use associated lung injury) olarak adlandırılan akut akciğer hasarı ile solunum yetmezliği ve ölüme yol açabilmektedir. Sigara için söz konusu olduğu gibi e-sigaraların da SARS-CoV-2'ye duyarlılığı ve COVID-19 gelişimini artırdığı gösterilmiştir.

Isıtılmış tütün ürünleri kullanıcılarını, çoğu kansere neden olan toksik emisyonlara maruz bırakır ve geleneksel sigaralardan daha az zararlı olduklarını gösteren yeterli kanıt yoktur. Dünya Sağlık Örgütü'ne göre, her türlü tütün ürünü kullanımı, e-sigaralar ve ısıtılmış tütün ürünleri de dahil olmak üzere zararlıdır. Avrupa Solunum Derneği (ERS), sigara içiminde olduğu gibi, ısıtılmış tütün ürünlerinin de bağımlılık yaptığı ve insanlar için kanserojen maddeler içerdiğini bildirmiştir.

Amerikan Toraks Derneği (ATS) ve diğer uluslararası solunum dernekleri, e-sigara ve ısıtılmış tütün ürünlerinin tehlikeleri, insan sağlığına ve tütün kontrolü mücadelesine verdikleri zararlar hakkında görüş raporları yayınlamıştır. Avrupa Pediatri Akademisi (EAP) e-sigaraların ve ısıtılmış tütün cihazlarının ve bu cihazlarda kullanılan likidlerin sağlık açısından çok tehlikeli olduğunu, bu nedenle çocuklar ve gençlerin e-sigaraya erişimlerinin ve tıpkı sigara dumanında olduğu gibi pasif maruziyetlerinin de yasalar aracılığıyla engellenmesini önermektedir. Tüberküloz ve Akciğer Hastalıkları Uluslararası Birliği (UNION), yüksek bağımlılık yapıcı nikotin ve tütün ürünlerinin düşük ve orta gelirli ülkelere sokulmasının felakete varan sonuçları olacağını bildirmektedir.

Türk Toraks Derneği’nin elektronik sigara ve ısıtılmış tütün ürünleri hakkında görüşü:

• Tütün endüstrisi, e-sigara ve ısıtılmış tütün ürünleri gibi yeni ürünler ile bağımlılığı sürdürme ve arzı arttırma çabası içerisindedir.
• Elektronik sigara ve ısıtılmış tütün ürünleri de  birer tütün ürünüdür ve sağlığa zararlıdır.
• Daha az zararlı olduğu ileri sürülen bu ürünlerin kısa süreli kullanım sonrasında bile ölümle sonuçlanabilen ciddi akciğer hasarı ve solunum yetmezliğine neden olabildiği kanıtlanmıştır.
• Elektronik sigara ve ısıtılmış tütün ürünlerinin sigara bırakma yöntemi olarak kullanılamayacağı yapılan araştırmalarla gösterilmiştir.
• Başta sigara içmeyenler, çocuk, ergen ve hassas gruplar olmak üzere bütün toplumun e-sigara ve ısıtılmış tütün ürünlerine (doğrudan tüketim yoluyla veya buharına dolaylı olarak) maruz kalması engellenmelidir.
• E-sigara ve ısıtılmış tütün ürünleri gibi yeni nesil tehditlerin üretimine, ithalatına ve satışına geçit vermeyen kararlılık sürdürülmelidir.
• Ülkemizde e-sigara ve ısıtılmış tütün ürünlerinin yasal olarak satışı mümkün değilken bu karara uyulmadığı, ülkemizde de gençler arasında tüketimin giderek arttığı çalışmalarda görülmektedir. 25.02.2020 tarihinde Resmi Gazete'de yayımlanarak yürürlüğe girmiş olan 2149 Sayılı “Elektronik Sigara ve Benzeri Cihazlar ile Bazı Tütün Mamulleri ve Tütün Mamulünü Taklit Eder Tarzda Kullanılan Mamullerin İthaline İlişkin Cumhurbaşkanı Kararı"nın etkin uygulaması ve gerekli denetimlerin yapılması büyük önem arzetmektedir.
• Söz konusu ürünlerin yasa dışı yollarla tanıtım ve pazarlamasını yapan internet sayfaları ve sosyal medya hesapları faaliyetlerinin ivedilikle önlenmesi gerekmektedir.

Kaynaklar

• https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/tobacco Erişim tarihi: 06.11.2021
• https://www.who.int/news/item/05-02-2020-e-cigarettes-are-harmful-to-health Erişim Tarihi: 06.11.2021
• WHO report on the global tobacco epidemic 2021: addressing new and emerging products. 27 July 2021. ISBN: 978 92 4 003209 5 (https://www.who.int/teams/health-promotion/tobacco-control/global-tobacco-report-2021)
• Hajek P, Etter JF, Benowitz N, Eissenberg T, McRobbie H Electronic cigarettes: review of use, content, safety, effects on smokers and potential for harm and benefit. Addiction. 2014 Nov;109(11):1801-10. Epub 2014 Jul 31.
• Trtchounian A, Talbot P. Electronic nicotine delivery systems: is there a need for regulation? Tob Control 2011; 20: 47-52. [CrossRef]
• Givens A, Cheng P-S. I-Team: E-cigarettes, used to smoke marijuana, spark new concerns. 4 New York. October 11, 2013. Available from: http://www. nbcnewyork.com/investigations/ECigarettes-Drugs-Marijuana-VaporPens-Smoking-I-Team-227269001.html. Accessed May 19, 2014.
• Tsai J, Walton K, Coleman BN, Sharapova SR, Johnson SE, Kennedy SM, et al. Reasons for electronic cigarette use among middle and high school students-national youth tobacco survey, United States, 2016. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2018;67:196–200
• Charlotte A. Schoenborn, M.P.H.; and Renee M. Gindi, Ph. Electronic Cigarette Use Among Adults: United States, 2014. NCHS Data Brief. 2015 Oct;(217):1-8
• 11.06.2013 tarih ve 28674 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanarak yürürlüğe giren 4207 sayılı Tütün Ürünlerinin Zararlarının Önlenmesi ve Kontrolü Hakkında Kanun değişikliği. http://www.resmigazete. gov.tr/eskiler/2013/06/20130611-1.htm. Erişim tarihi: 08.11.2021
• Dağlı E, Sönmez ÜP, Güner M. Electronic Cigarette: Situation Analysis in Turkey and in the World. Sted. 2017 (26) özel sayı ;12-17
• Uysal MA, Niksaroğlu EY,Çakıroğlu A,Uysal Ö, Kutluk AC, Kutluk C, Karadağ B. Dijital Epidemiyoloji: Google trends (Google eğilimleri) Türkiyedeki E-sigara   Kullanımı Hakkında Fikir  Verebilir  mi? Türk Toraks Derneği 21. Yıllık Kongresi 11-15 Nisan 2018 SS-091
• Turan A, Çetinkaya PD, Uysal MA. Demographic Characteristics of Electronic Cigarette Users: A Survey Study. Hamidiye Med J 2021;2(3):91-96 DOI: 10.4274/hamidiyemedj.galenos.2021.36036
• Sayılı U., Sayman Ö. A., Yurtseven E.,Erginöz E. Spor Bilimleri Fakültesi Öğrencilerinde Elektronik Sigara Farkındalığı ve Kullanım Düzeyleri. Namık Kemal Tıp Dergisi, 8(3), 419-428.
• Özpulat, F., Oztaş, D. Üniversite Öğrencilerinin E-Sigara Kullanım Düzeyleri ve E-Sigara Kullanımına İlişkin Görüşleri. Ankara Sağlık Bilimleri Dergisi, 9(2), 146-160.
• Atlam D., Kaylı D. S., Yararbas G. Elektronik Sigara Kullanımına Yönelik Tutum ve Kullanım Özellikleri: İzmir Örneklemi. Bağımlılık Dergisi, 2020;21(4), 297-307.
• Kanık MK, Tözün M. İzmir’de sigarayı bırakma polikliniklerine başvuranların sigara ve diğer tütün ürünleri kullanım özellikleri ve nikotin bağımlılık durumları ESTÜDAM Halk Sağlığı Dergisi 2020; 5(1): 84-95
• Aslı SAÇLI tezdanışmanı Dr.Öğr.Üyesi Gülseren Pamuk Üniversite Öğrencilerinde Elektronik Sigara Hakkındaki Bilgi Düzeyi Ve Elektronik Sigara Kullanım Sıklığının Değerlendirilmesi https://acikbilim.yok.gov.tr/handle/20.500.12812/281638
• Dayı A, Kahraman S., Korkut S. E. Elektronik sigara kullanıcılarının elektronik sigaraya yönelik tutumları ve günlük kullanım alışkanlıkları. Bağımlılık Dergisi, 2019;20(1), 32-39.
• Ogan N, Baha A, Coskun O, Akpinar E. E. Use of and awareness about electronic cigarette among medical school students. Eurasian J Med Oncol, 2019;3(1), 6-13.
• Sze Lin Yoong, Alix Hall, Alecia Leonard, Sam McCrabb, John Wiggers at all. Prevalence of electronic nicotine delivery systems and electronic non-nicotine delivery systems in children and adolescents: a systematic review and meta-analysis Lancet Public Health. 2021 Sep; 6(9): e661–e673. Published online 2021 Jul 16. doi: 10.1016/S2468-2667(21)00106-7
• Allison M. Glasser, Lauren Collins, Jennifer L. Pearson, PhD and at all. Overview of Electronic Nicotine Delivery Systems: A Systematic Review. Am J Prev Med 2017;52(2):e33–e66)
• Daglı E, Sönmez Peçe Ü, Güner M.Elektronik Sigara: Türkiye’de ve Dünyada Durum Analizi STED 2017 (26) özel sayı:12-17
• Grana R, Benowitz N, Glantz SA.E-cigarettes: a scientific review. 2014 May 13;129(19):1972-86. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.114.007667
• Cheng T.Chemical evaluation of electronic cigarettes. Tob Control.2014 May;23 Suppl 2:ii11-7. doi: 10.1136/tobaccocontrol-2013-051482.
• Kim HJ, Shin HS. Determination of tobacco-specific nitrosamines in replacement liquids of electronic cigarettes by liquid chromatography-tandem mass spectrometry. J Chromatogr A 2013; 1291: 48-55. [CrossRef]
• Lisko JG, Tran H, Stanfill SB, et al. Chemical composition and evaluation of nicotine, tobacco alkaloids, pH, and selected flavors in e-cigarette cartridges and refill solutions. Nicotine Tob Res 2015; 17: 1270–1278. 86
• Salam S., Saliba N. A., Shihadeh A., Eissenberg T., El-Hellani, A. Flavor-toxicant correlation in e-cigarettes: a meta-analysis. Chemical research in toxicology, 2020;33(12), 2932-2938.
• Peace MR, Baird TR, Smith N, et al. Concentration of nicotine and glycols in 27 electronic cigarette formulations. J Anal Toxicol 2016; 40: 403–407.
• Dinakar Ch, O’Connor GT^. The Health Effects of Electronic Cigarettes. N Engl J Med.2016 Dec 29;375(26):2608-2609. doi: 10.1056/NEJMc1613869.
• Başaran R., Güven N. M., Eke B. C. (2019). An overview of iQOS® as a new heat-not-burn tobacco product and its potential effects on human health and the environment. Turkish Journal of Pharmaceutical Sciences, 16(3), 371.
• Ruprecht AA, De Marco C, Saffari A, Pozzi P, Mazza R, Veronese C, Angellotti G, Munarini E, Ogliari AC, Westerdahl D, Hasheminassab S, Shafer MM, Schauer JJ, Repace J, Sioutas C, Boffi R. Environmental pollution and emission factors of electronic cigarettes, heat-not-burn tobacco products, and conventional cigarettes. Aerosol Sci Technol. 2017;51:674-6
• https://www.pmi.com/smoke-free-products/iqos-our-tobaccoheating-system Erişim tarihi: 06.11.2021
• Simonavicius E, McNeill A, Shahab L, Brose L. Heat-not-burn tobacco products: a systematic literature review. Tob Control 28: 582-594, 2019.
• Uchiyama S, Noguchi M, Takagi N, et al. Simple determination of gaseous and particulate compounds generated from heated tobacco products. Chem Res Toxicol 31: 585-593, 2018
• Tabuchi T, Gallus S, Shinozaki T, et al. Heat-not-burn tobacco product use in Japan: its prevalence, predictors and perceived symptoms from exposure to secondhand heat-not-burn tobacco aerosol. Tob Control 2018;27:e25–33.doi:10.1136/tobaccocontrol-2017-053947pmid:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29248896
• Kiyohara K., Tabuchi T. Use of heated tobacco products in smoke-free locations in Japan: the JASTIS 2019 study. Tobacco Control.2020.
• Laverty AA, Vardavas CI, Filippidis FT. Design and marketing features influencing choice of e-cigarettes and tobacco in the EU. Eur J Public Health 2016; 26: 838–841.
• Tavolacci MP, Vasiliu A, Romo L, et al. Patterns of electronic cigarette use in current and ever users among college students in France: a cross-sectional study. BMJ Open 2016; 6: e011344).
• Caraballo RS, Pederson LL, Gupta N. New tobacco products: do smokers like them? Tob Control 2006;15(1):39-44.
• Lempert LK, Glantz S. Analysis of FDA's IQOS marketing authorisation and its policy impacts. Tob Control 2020. doi:doi:10.1136/tobaccocontrol-2019-055585. [Epub ahead of print: 29 Jun 2020].pmid:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32601147
• Doran, N., Brikmanis, K., Petersen, A., Delucchi, K., Al-Delaimy,W.K., Luczak, S., Myers, M.,Strong, D., 2017. Does e-cigarette use predict cigarette escalation? A longitudinal study of young adult non-daily smokers. Prev. Med. 100, 279–284.
• Thomas A.Wills, James D. Sargent. Do E-cigarettes reduce smoking?.Preventive Medicine 2017 Jul;100:285-286
• Adkison SE, O’Connor RJ, Bansal-Travers M, Hyland A, Borland R, YongHH, et al. Electronic nicotine delivery systems: international tobacco con­trol four-country survey. Am J Prev Med 2013; 44: 207-15.
• Wang R. J., Bhadriraju S., Glantz, S. A. E-cigarette use and adult cigarette smoking cessation: a meta-analysis. American Journal of Public Health, 2021;111(2), 230-246.
• Vickerman KA, Carpenter KM, Altman T, Nash CM, Zbikowski SM. Use ofelectronic cigarettes among state tobacco cessation quitline callers. Ni­cotine Tob Res 2013; 15: 1787-91.
• Grana R, Popova L, Ling PM. A longitudinal analysis of electronic cigaret¬te use and smoking cessation. JAMA Intern Med 2014; 174: 812-3.
• Hammond D, Fong GT, Zanna MP, et al. Tobacco denormalization and industry beliefs among smokers from four countries. Am J Prev Med 2006;31:225–32.doi:10.1016/j.amepre.2006.04.004pmid:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16905033
• Bhatnagar A, Whitsel LP, Ribisl KM, et al. Electronic cigarettes: a policy statement from the American heart association. Circulation 2014;130:1418–36.doi:10.1161/CIR.0000000000000107pmid:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2515699
• Bam TS, Bellew W, Berezhnova I, et al. Position statement on electronic cigarettes or electronic nicotine delivery systems. Int J Tuberc Lung Dis 2014;18:5–7.doi:10.5588/ijtld.13.0815pmid:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24365545
• Callahan-Lyon P. Electronic cigarettes: human health effects.Tob Control. 2014 May;23 Suppl 2:ii36-40. doi: 10.1136/tobaccocontrol-2013-051470
• Bahl V, Lin S, Xu N, Davis B, Wang YH, Talbot P. Comparison of electronic cigarette refill fluid cytotoxicity using embryonic and adult models. Reprod Toxicol 2012; 34: 529-37.
• Yan, R., Chen, X. L., Xu, Y. M., Lau, A. T. (2021). Epimutational effects of electronic cigarettes. Environmental Science and Pollution Research, 1-24.
• Cao, Y., Wu, D., Ma, Y., Ma, X., Wang, S., Li, F., ... & Zhang, T. (2021). Toxicity of electronic cigarettes: A general review of the origins, health hazards, and toxicity mechanisms. Science of The Total Environment, 145475
• McAlinden, K. D., Lu, W., Eapen, M. S., & Sohal, S. S. (2021). Electronic cigarettes: Modern instruments for toxic lung delivery and posing risk for the development of chronic disease. The International Journal of Biochemistry & Cell Biology, 137, 106039.
• Corey CG, Chang JT, Rostron BL. Electronic nicotine delivery system (ENDS) battery-related burns presenting to US emergency departments, 2016. Inj Epidemiol.2018 Mar 5;5(1):4. doi: 10.1186/s40621-018-0135-1.
• Elisha G. Brownson, Callie M. Thompson, Sarah Goldsberry at all.Explosion Injuries from E-Cigarettes. N. Engl J Med 375;14 nejm.org October 6, 2016
• Alessandra Colaianni, Luis F. Tapias, Ryan Caule, Robert Sheridan, John T. Schulz, Jeremy Goverman. Injuries Caused by Explosion of Electronic Cigarette Devices. Eplasty. 2016; 16: ic9. Published online 2016 Feb 29
• Moshensky, M. Hepokoski, C. M. Bojanowski and at all, Chronic Inhalation of Electronic (E)-Cigarette Vapor Increases Susceptibility to Acute Lung Injury .Am J Respir Crit Care Med 2018;197:A3568
• Flouris AD, Chorti MS, Poulianiti KP, et al. Acute impact of active and passive electronic cigarette smoking on serum cotinine and lung function. Inhal Toxicol 2013;25:91–101
• Chorti M, Poulianti K, Jamurtas A, et al. Effects of active and passive electronic and tobacco cigarette smoking on lung function. Abstracts/Toxicol Lett 2012;21(1S):64
• Czogala J, Goniewicz ML, Fidelus B, Zielinska-Danch W, Travers MJ, Sobc­zak A. Secondhand exposure to vapors from electronic cigarettes. Nico­tine Tob Res 2014; 16: 655-62.
• Pisinger C., Døssing, M. A systematic review of health effects of electronic cigarettes. Preventive medicine, 2014. 69, 248-260.
• World Health Organization. Heated Tobacco Products (HTPs) Information Sheet; World Health Organization: Geneva, Switzerland, 2020; Available online: https://www.who.int/publications/i/item/WHO-HEP-HPR-2020.2 (accessed on 27 May 2021)
• World Health Organization. Heated Tobacco Products a Brief; World Health Organization Regional Office for Europe: Copenhagen, Denmark, 2020.
• European Respiratory Society. ERS Position Paper on Heated Tobacco Products; The Organization: Lausanne, Switzerland, 2018; Available online: https://www.ersnet.org/the-society/news/ers-postion-paper-on-heated-tobacco-products
• Dunbar, M. S., Seelam, R., Tucker, J. S., Rodriguez, A., Shih, R. A., & D’Amico, E. J. (2020). Correlates of awareness and use of heated tobacco products in a sample of US young adults in 2018–2019. Nicotine and Tobacco Research, 22(12), 2178-2187.
• Sakao, S. (2020). Acute Eosinophilic Pneumonia and Heated Tobacco Products. Internal Medicine, 59(22), 2807-2807.
• Gülensoy, E. S., Yüksel, A., Nalan, O. G. A. N., Umudum, H., & Akpınar, E. Subacute Lung Injury Associated with Heated Tobacco Products. Duzce Medical Journal.
• Schraufnagel, D. E., Blasi, F., Drummond, M. B., Lam, D. C., Latif, E., Rosen, M. J., ... & Van Zyl-Smit, R. (2014). Electronic cigarettes. A position statement of the forum of international respiratory societies. American journal of respiratory and critical care medicine, 190(6), 611-618.
• Leone, F. T., Carlsen, K. H., Chooljian, D., Crotty Alexander, L. E., Detterbeck, F. C., Eakin, M. N., ... & Upson, D. (2018). Recommendations for the appropriate structure, communication, and investigation of tobacco harm reduction claims. An official American Thoracic Society policy statement. American journal of respiratory and critical care medicine, 198(8), e90-e105.